Disturbi sonno-veglia

I disturbi sonno-veglia

“Che il sonno sia il principale nutrimento
nel banchetto della vita”
William Shakespeare (Macbeth)

Cosa sono e come si manifestano
Quando si parla di questi disturbi si fa riferimento ad un’ampia gamma di problemi caratterizzati da un’alterazione del ritmo sonno-veglia. Chi presenta questi disturbi non riesce a trarre beneficio dal proprio riposo e percepisce il proprio sonno come insufficiente o insoddisfacente nella qualità e nella quantità, con un conseguente stress e disagio durante le ore di veglia.
Non dormire bene infatti non permette di recuperare le energie fisiche e mentali utilizzate durante il giorno, comporta problemi di memoria e concentrazione, disagi relazionali e altera le normali attività fisiologiche del corpo come l’attività cardiovascolare ed endocrina, il metabolismo e la risposta immunitaria.
Proprio per la stretta connessione tra qualità del sonno e la salute fisica ed emotiva, anche quando un disturbo del sonno si presenta in modo occasionale in una persona, non dovrebbe mai essere trascurato.
I disturbi legati al sonno si accompagnano ad un disagio clinicamente significativo o ad una compromissione in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

Sintomi (da DSM V) ed effetti dei disturbi sonno-veglia
I disturbi sonno-veglia comprendono le seguenti sottocategorie con i relativi sintomi:
- Disturbo da insonnia:
predominante insoddisfazione riguardo la quantità o qualità del sonno associata ad una difficoltà a iniziare il sonno al momento di coricarsi, a mantenere il sonno, con risvegli frequenti o protratti nel corso della notte e risveglio precoce al mattino con difficoltà a riaddormentarsi. Perché ci sia una diagnosi di Disturbo da insonnia la difficoltà del sonno deve verificarsi almeno 3 volte a settimana e deve persistere per almeno tre mesi nonostante adeguate condizioni per dormire.
- Disturbo da ipersonnolenza:
eccessiva sonnolenza nonostante un periodo principale di sonno di almeno 7 ore, manifestandosi almeno tre volte alla settimana per almeno 3 mesi. E’ accompagnata da un disagio clinicamente significativo o da una compromissione in ambito cognitivo, sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Non è attribuibile agli effetti di una sostanza (una sostanza d’abuso, un farmaco) e la lamentela di sonnolenza non è spiegata adeguatamente dalla coesistenza di disturbi mentali e clinici. Non è giustificata da un altro disturbo del sonno e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo del sonno.
- Narcolessia:
è caratterizzata da periodi ricorrenti di irrefrenabile bisogno di dormire, di attacchi di sonno o sonnellini che si verificano nello stesso giorno. Questi episodi devono essersi verificati almeno tre volte alla settimana negli ultimi 3 mesi.
Perché ci sia una diagnosi di narcolessia devono verificarsi almeno qualche volta al mese episodi di cataplessia caratterizzati da un improvviso breve e reversibile episodio di debolezza muscolare che accade in concomitanza con stimoli emozionali, come riso, sorpresa, rabbia, gioia o tristezza, oppure carenza di ipocretina o l’osservazione attraverso la polisonnografia del sonno notturno di una rapida e atipica emergenza di sonno REM.

Disturbi del sonno correlati alla respirazione:
Apnea/ipopnea ostruttiva del sonno: ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori (faringee) durante il sonno che può manifestarsi con Disturbi respiratori notturni o sonnolenza diurna, astenia o sonno non ristoratore nonostante sufficiente opportunità di dormire e non spiegati da altro disturbo mentale o condizione medica. Inoltre è necessario che ci siano evidenze polisonnografiche di 15 o più apnee e/o ipopnee ostruttive per ora di sonno.
Apnea centrale del sonno: ripetuti episodi di apnea e ipopnea durante il sonno causati da una variazione dello sforzo respiratorio. Si tratta di disturbi del controllo della ventilazione in cui gli eventi respiratori si verificano con un pattern periodico o intermittente. Questo disturbo è individuabile quando sono presenti evidenze polisonnografiche di 5 o più apnee centrali per ora di sonno e quando il disturbo non è meglio spiegato da un altro concomitante disturbo del sonno.
Ipoventilazione correlata al sonno: la polisonnografia mostra episodi di diminuita respirazione associati a livelli elevati di anidride carbonica, in assenza di un concomitante disturbo del sonno.
- Disturbi circadiani del ritmo veglia-sonno:
interruzione del sonno dovuta ad un’alterazione del sistema circadiano, a un disallineamento del ritmo circadiano endogeno e il ritmo veglia-sonno richiesto dalle condizioni fisiche di un individuo o imposto dagli impegni sociali o lavorativi. In questi casi l’interruzione del sonno porta ad eccessiva sonnolenza o insonnia o ad entrambe. L’alterazione del sonno causa un disagio clinicamente significativo o ad una compromissione in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
- Parasonnie:
sono disturbi caratterizzati da esperienze e comportamenti anomali o da eventi fisiologici che si verificano in associazione al sonno, a specifici stadi del sonno o nei passaggi sonno-veglia.

Quali sono le cause?
- Disturbo da insonnia:
la vulnerabilità all’insonnia può aumentare in persone ansiose o inclini alla preoccupazione, dove ci sia un’aumentata predisposizione all’arousal e la tendenza a reprimere le emozioni. Anche i fattori ambientali possono concorrere ad una maggiore vulnerabilità all’insonnia, come il rumore, la luce, la temperatura eccessivamente alta o bassa e l’altitudine. Il genere femminile e l’invecchiamento sono associati ad un aumento della vulnerabilità. Vi è anche una predisposizione familiare. Quando individui predisposti all’insonnia sono esposti ad eventi precipitanti quali tensioni emotive, preoccupazioni familiari, problemi economici oppure a stress meno gravi ma cronici questi disturbi del sonno hanno più probabilità di verificarsi.
- Ipersonnolenza:
può essere aumentata temporaneamente dallo stress psicologico e dall’uso di alcool, da infezioni virali e può comparire entro 6-18 mesi dopo un trauma cranico.
- Narcolessia:
è causata dalla difficoltà nella regolazione del ciclo sonno-veglia. Non si sa ancora quale sia la causa scatenante ma molti studiosi pensano che sia dovuta a una combinazione di fattori a livello neurologico. In particolare sembra centrale il ruolo dei livelli dell’ipocretina, che nei narcolettici si è dimostrata ridotta all’interno del liquor cefalo-rachidiano, fino alla completa scomparsa nel 90% dei soggetti affetti da narcolessia con cataplessia. È stata inoltre evidenziata una riduzione dei neuroni ipotalamici secernenti questo composto in rilievi autoptici di soggetti affetti. I fattori scatenanti possono essere, ma non necessariamente, i traumi, le infezioni e lo stress. La malattia potrebbe avere anche una concausa genetica data l’ereditarietà della narcolessia e dei suoi sintomi.
- Disturbi del sonno correlati alla respirazione:
le cause di questo disturbo sono da individuare in una patologia della respirazione correlata al sonno e influenzata da alcune abitudini come il fumo.
- Disturbi circadiani del ritmo veglia-sonno:
la causa di fondo del disturbo è la quasi totale assenza di ritmo circadiano, responsabile della regolazione dei periodi di stato di veglia e riposo. Esistono fattori non collegati alla sindrome del ritmo sonno-veglia irregolare che possono compromettere temporaneamente il ritmo circadiano di sonno-veglia. Fra questi vi sono l’assenza di una routine o pianificazione giornaliera, i lavori con turni irregolari (con alternanza fra turni diurni e notturni) e i viaggi frequenti in paesi con fusi orari diversi.
- Parasonnie:
si sa poco riguardo alle cause delle parasonnie. Il manifestarsi di questi disturbi sembra essere la conseguenza dell’attivazione del Sistema Nervoso che poi si riflette sulla muscolatura volontaria e sulle vie del sistema nervoso vegetativo.

Quanto sono comuni?
- Insonnia:
si rileva una prevalenza dell’insonnia nella popolazione generale di circa il 10%.
- Ipersonnolenza:
l’esordio del disturbo avviene di solito prima dei 25 anni (in genere tra i 15 e i 30 anni) e riguarda il 5% della popolazione
- Narcolessia:
colpisce circa 1-2 casi su 2000 (0.05%-/1% della popolazione) con distribuzione simile nei due generi. Usualmente l’inizio della sintomatologia è nell’adolescenza. Tuttavia alcuni studi hanno suggerito che i sintomi possono iniziare già nell’età infantile (2-3 anni) o più tardi tra i 25-40 anni. E’ tendenzialmente sottodiagnosticata in tutto il mondo e generalmente si ha un ritardo nella formulazione della diagnosi di circa 10 anni, dopo l’inizio dei sintomi.
- Disturbi del sonno correlati alla respirazione:
russamento e apnee del sonno colpiscono più il 4% degli uomini e il 2% delle donne di età compresa tra i 30 e i 60 anni.
- Parasonnie:
i dati epidemiologici evidenziano che l’incidenza delle parasonnie è molto variabile, a seconda del fenomeno considerato. La maggior parte delle parasonnie è più frequente nell’infanzia e tende a scomparire spontaneamente nell’età adulta, anche se circa il 2-3% degli adulti continua a riferire saltuariamente episodi di sonnambulismo o di terrore notturno. La prevalenza di disturbo di sonnambulismo negli adulti è tra l’1 ed il 5%. Per quanto riguarda invece la sindrome delle gambe senza riposo la prevalenza nella popolazione generale è valutata intorno al 6%.

Quali rischi, complicazioni e ripercussioni nelle relazioni interpersonali?
- Insonnia:
è riconosciuta ormai come un problema sociale, sia per i costi diretti sia per gli elevati costi indiretti legati non solo all’assenteismo e alla riduzione delle performance lavorative, ma anche alla co-morbilità, soprattutto per la depressione, le malattie coronariche e gli incidenti stradali e lavorativi.
- Ipersonnolenza:
dal momento in cui una persona si oppone al bisogno di dormire vi è un abbassamento del livello di vigilanza che può portare ad una efficienza ridotta, ad una diminuzione del livello di concentrazione ed a scarsa memoria. L’ipersonnolenza può interferire sulla qualità della vita, in particolare sulla capacità di affrontare i propri impegni familiari, sociali, occupazionali. Il prolungamento del sonno notturno e la difficoltà nel risveglio possono interferire sulla capacità di arrivare in orario agli impegni lavorativi e sull’efficienza lavorativa. A causa di episodi involontari di sonno si possono creare situazioni di imbarazzo e addirittura pericolose se l’individuo, quando si presenta l’episodio, sta svolgendo attività che richiedono attenzione come la guida dell’auto o l’utilizzo di macchinari.
- Narcolessia:
si possono avere gravi difficoltà a scuola, al lavoro, in casa e nella vita sociale, perché si sente sempre molto stanco. La sintomatologia stessa, potendosi presentare in qualsiasi momento della giornata, porta ad una riduzione dell’autostima e una tendenza all’isolamento per evitare di trovarsi in situazioni imbarazzanti o problematiche.
- Disturbi del sonno correlati alla respirazione:
vi è un’aumentata probabilità di sviluppare un decadimento delle funzioni cognitive, delle performances psico-motorie e una riduzione della qualità della vita, inclusa la sonnolenza diurna correlata ad incidenti stradali e sul lavoro.
- Disturbi circadiani del ritmo veglia-sonno:
spesso, non riesce a perseguire ritmi di sonno appropriati per condurre una vita sociale adeguata e per affrontare i ritmi legati alla frequenza scolastica e/o lavorativa.
- Parasonnie:
per le modalità in cui si presentano le parasonnie caratterizzate da arousal, chi ne soffre può correre il rischio di traumi anche importanti che si possono verificare durante gli episodi per cui a volte può essere utile intraprendere misure di sicurezza.

Quando chiedere aiuto se si soffre di disturbi sonno-veglia?
E’ consigliabile chiedere aiuto nel momento in cui ci si accorge che la quantità o la qualità del sonno presentano delle alterazioni che tendono a protrarsi nel tempo con conseguenti effetti negativi sulla qualità della vita.

Come prevenirli?
La prevenzione primaria dei disturbi sonno-veglia si basa soprattutto sulla riduzione di fattori stressanti e sul miglioramento dell’igiene del sonno. In particolare è necessario avere un’attenzione particolare alla qualità dell’ambiente in cui si dorme, alle abitudini alimentari, allo stile di vita che dovrebbe essere caratterizzato da una regolare attività fisica, alla regolarità negli orari in cui si va a dormire e all’eliminazione di sostanze di abuso tra cui il fumo e gli alcolici.

Quale terapia?
Per quanto riguarda i disturbi veglia-sonno è importante l’individuazione corretta delle cause che ne sono alla base per identificare la terapia più adeguata.
Nello specifico si è rilevato attraverso gli strumenti di neuroimaging che il volume dell’ippocampo è bilateralmente ridotto in pazienti con insonnia e correlato negativamente con la durata dell’insonnia e i livelli di ipereccitazione.
Inoltre la frammentazione del sonno e lo stress cronico provocano una riduzione della neurogenesi nel giro dentato e una perdita neuronale nel corno di ammone.
Secondo il modello neurobiologico i meccanismi del sonno contribuiscono alla patofisiologia del Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) a causa di un alterato funzionamento dell’amigdala e della corteccia mediale prefrontale.
Spesso è utile un intervento integrato farmacologico e psicologico.
La terapia farmacologica può intervenire sulle cause organiche che sono alla base del disturbo sonno-veglia, oppure alleviarne la sintomatologia, quando le cause sono esclusivamente o anche di tipo psicologico.
La psicoterapia invece rappresenta un aiuto fondamentale nella gestione delle problematiche sonno-veglia soprattutto perché, quando non si è in presenza di cause organiche, i disturbi del sonno sono spesso una manifestazione sintomatica di disturbi come ansia, depressione, tensione, stress, conflitti emotivi irrisolti.
Quando invece alla base del sonno ci sono situazioni mediche generali, un approccio integrato che, oltre al trattamento medico, sia affiancato da un percorso psicoterapeutico, tende a fornire risultati più soddisfacenti in quanto chi soffre del disturbo ha la possibilità di elaborare il proprio disagio e avere un ruolo attivo nell’utilizzo di soluzioni pratiche che possono migliorare la qualità del proprio sonno e di conseguenza della propria vita, come utilizzare tecniche di rilassamento ed adottare una corretta igiene del sonno.
Le terapie psicologiche evidence based (basate sull’evidenza scientifica) che prevedono specifici protocolli di trattamento per ogni disturbo clinico sono le seguenti: la terapia cognitivo-comportamentale (Smith, Perlis, Park, Smith, Pennington, Giles, Buysse, 2002), Mindfulness (Black, D. S., O’Reilly, G. A., Olmstead, R., Breen, E. C., & Irwin, M. R. 2015), EMDR (Shapiro F., 2000, EMDR. Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i movimenti oculari, MGraw-Hill Libri Italia, Milano).

Nello specifico, rispetto all’utilizzo dell’EMDR, si è riscontrata un’evidenza convergente secondo cui il sonno ricopra un ruolo fondamentale nell’apprendimento e nel riprocessamento della memoria, legato al sonno REM (a movimenti oculari rapidi) e non-REM che fisiologicamente si alternano con un ciclo di 90 minuti
Una possibile funzione dei sogni è di essere parte di un sistema di apprendimento sonno-dipendente e di riprocessamento della memoria con il ruolo di manifestazione cosciente di questi processi. Quindi un intervento con l’EMDR faciliterebbe la possibilità di associare le informazioni frammentate a causa dei problemi sonno veglia collegati a PTSD.
Nel modello PIIEC la costruzione del piano terapeutico e l’intervento su questo tipo di disturbo avviene integrando l’approccio EMDR con metodi psicoterapeutici e le tecniche evidence based compatibili per ogni caso specifico con relativo aumento di efficacia.